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信息索引号: 430524049-20170912094646 文件编号:  
发布机构:   内容分类:  公示公告
公开时限:  长期公开 公开范围:  社会公开
生成日期:  2017-08-01 公开日期:  2017-08-02
责任股室:  办公室 审核程序:  本单位内审核后公开
内容描述:  隆回县滩头镇曙光造纸厂“3·6”机械伤害事故调查报告

隆回县滩头镇曙光造纸厂“3·6”机械伤害事故调查报告

  2017年3月6日上午9点10分左右,隆回县滩头镇曙光造纸厂发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约45万元。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2017年3月13日,经县人民政府批准,成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县经科信局、滩头镇人民政府为成员的事故联合调查组开展事故调查工作,并邀请县人民检察院派员参加。经现场勘查和调查取证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

隆回县滩头镇曙光造纸有限公司成立于2008年,位于隆回县滩头镇青龙村,名义上法人代表为范曙光,主要生产书写纸和拷贝纸。其前身为隆回县滩头镇造纸厂,有9家小造纸厂,后因环保问题要关闭小造纸厂,其中3家用竹料造色纸的被关闭,余下6家经县人民政府同意将隆回县滩头镇造纸厂扩改为隆回县滩头镇曙光造纸有限公司(隆政函〔2008﹞76号),6家纸厂分别作为公司6个车间。但隆回县滩头镇曙光造纸有限公司一直没有在工商行政管理部门注册登记,6个车间分别以个体工商户名义在工商行政管理部门进行了工商注册登记。一车间负责人范曙光,工商注册号:430524600114558。二车间负责人刘凡信,工商注册号:430524600114582。三车间负责人刘长河,工商注册号:43052460014540。四车间负责人刘爱国,工商注册号:430524600114566。五车间负责人陈艮涛,工商注册号:430524600114531。六车间负责人申国华,工商注册号:430524600114523。六个车间共用一台锅炉,共建一套排污设施。每个车间都有一条独立的生产线,资产、人员、财务独立,独立核算,自负盈亏。对外则统一使用“隆回县滩头镇曙光造纸有限公司”名称及公章开展业务。公司未设置安全管理机构,安全管理各自负责。

事发单位为第六车间。有生产工人8人,分甲乙两班作业,每班作业时长12小时,每天交接班时间分别为上午9时和晚上9时。有1092单缸单网纸机一台,纸机幅宽1100mm,纸机车速60m/min。事发设备为纸机烘缸机,烘缸机齿轮直径1500mm,传动小齿轮直径300mm。烘缸机齿轮转动部位没有设置安全防护罩和防护栏。电器设施及线路乱搭乱设,工人生活用冰箱等物品及原料堆放在车间,空间狭小,杂乱无章。没有配备安全管理人员,没有制定安全管理制度及操作规程,没有对员工进行安全教育培训,没有给员工配发劳动防护用品,无任何安全管理资料。其他5个车间的情况与六车间基本一样。

(二)安全监管情况

滩头镇人民政府组织人员每月对该纸厂进行一次安全检查,镇党委书记联系该企业,由镇安监站冯波和城建站驻村人员尹长春具体联系曙光纸厂。但镇政府没有具体明确站所对该纸厂进行安全监管,对企业长期存在的安全隐患没有发现,没有督促企业落实安全生产责任制。

(三)死者基本情况

死者肖爱良,女,51岁,汉族,隆回县滩头镇城禾村人,2016年3月入厂,主要负责看守烘缸机。

二、事故发生经过及救援情况

2017年3月6日上午9时,六车间乙班班长肖吉贵带领打料工、磨浆工和肖爱良去接班。肖爱良身穿中长棉衣站在烘缸机左侧(齿轮转动方)看守设备,肖吉贵站在烘缸机右侧(背向肖爱良)指挥员工卸原料。9点10分左右,肖爱良走近正在转动的齿轮时,其中长棉衣下摆突然被大小两齿轮咬住,随着齿轮的快速转动,迅速将其人拦腰卷入齿轮中。肖吉贵返过头来时,发现肖爱良卡在转动的两齿轮之间,他立即按下烘缸机电源开关,然后走过去抢救,发现肖爱良腰部已被齿轮碾磨得血肉模糊,人已死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

1、肖爱良安全意识淡薄,违章违规穿中长棉衣在转动的齿轮旁边随意走动。

2、六车间烘缸机大型齿轮等转动部位未设置安全防护罩和防护栏。

(二)间接原因

1、隆回县滩头镇曙光造纸有限公司未落实企业主体责任制,安全投入严重不足。未建立健全安全管理机构和安全管理制度及操作规程,未对从业人员进行安全教育培训,未为从业人员配发劳动防护用品,未开展安全隐患排查和治理工作,对长期存在的安全隐患没有进行整改。

2、安全监管不到位。滩头镇人民政府未认真督促企业落实安全生产责任制,对纸厂的安全监管没有明确到具体站所,对纸厂的安全检查流于形式,对其长期存在的安全隐患没有发现。

(三)事故性质

经调查认定,隆回县滩头镇造纸厂“3·6”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

1、肖爱良,女,汉族,51岁,隆回县滩头镇城禾村人,隆回县滩头镇曙光造纸有限公司六车间烘缸机看守员。违章违规穿中长棉衣在转动的大型齿轮旁边随意走动,对事故的发生负有主要责任,鉴于其已死亡,不再追究责任。

2、肖吉贵,男,汉族,1965年11月出生,初中文化程度,隆回县滩头镇五马村人,隆回县滩头镇曙光造纸有限公司六车间乙班班长。未督促当班作业人员穿工作服上班,对当班作业人员穿中长棉衣行为没有及时制止,对大型的转动齿轮没有采取安全防护措施,对事故的发生负有重要责任,建议由纸厂按内部管理制度对其进行处罚。

3、申国华,男,1962年3月出生,小学文化程度,隆回县滩头镇五马村人,隆回县滩头镇曙光造纸有限公司第六车间负责人。未认真落实企业安全生产责任制,未建立健全安全管理机构和安全管理制度及操作规程,未对从业人员进行安全教育培训,未为从业人员配发劳动防护用品,未开展安全隐患排查和治理工作,未对长期存在的安全隐患进行整改,对事故的发生负有主要责任,建议由县安监局依据《安全生产法》有关规定给予处罚。

4、范曙光,男,汉族,1964年3月出生,初中文化程度,隆回县滩头镇青龙村人,隆回县滩头镇曙光造纸有限公司法人代表,一车间负责人。未建立公司章程,公司未经工商登记注册,违规启用“隆回县滩头镇曙光造纸有限公司”名称和公章对外宣传并开展业务,建议由工商行政主管部门对其依法立案查处。

5、冯波,男,汉族,1968年1月出生,中专文化,中共党员,隆回县滩头镇人,隆回县滩头镇安监站工作人员。具体联系曙光造纸厂,对纸厂存在的安全隐患没有采取有效措施督促企业整改,建议对其诫勉谈话。

6、尹长春,男,汉族,1962年6月出生,高中文化程度,中共党员,隆回县滩头镇人,隆回县滩头镇城建规划建设环保服务站工作人员,曙光造纸厂所在地青龙村驻村人员。未按规定去纸厂开展安全生产检查,建议对其诫勉谈话。

7、隆回县滩头镇曙光造纸有限责任公司。公司未经工商登记注册,违规启用有限公司名称和公章;排污长期不达标,多年来一直未取得排污许可证;企业主体责任落实不到位,安全管理混乱,生活物资与生产设施混放,机械设备陈旧老化,安全投入严重不足,建议县经科信局、县环保局依照有关规定依法提请县人民政府予以关闭取缔。

8、隆回县滩头镇人民政府。未认真督促企业落实安全生产责任制,对纸厂的安全监管没有具体明确到站所,对纸厂的安全检查流于形式,对企业长期存在的安全隐患没有发现,建议其向县人民政府做出深刻书面检查。

五、防范措施建议

1、隆回县滩头曙光造纸有限公司要严格落实安全生产责任制,依法依规组织生产经营,加大安全投入,完善安全和环保设施,建立健全各项安全管理制度和操作规程,加大员工安全教育培训力度,扎实开展安全隐患排查和治理,确保所有作业场所安全有序,坚决做到不安全不开工,不达标不生产。

2、滩头镇人民政府要切实加强安全监管,安全检查要认真负责,对辖区内各类生产经营作业场所的安全监管要具体明确到部门和站所,确保监管无漏洞,要依法依规开展安全生产大排查大管控大整治工作,采取积极有效的措施督促企业整改到位,严防事故发生。

 

隆回县滩头镇曙光造纸厂“3·6”机械伤害事故联合调查组

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(审核:谭丁平 谭丁平 责任编辑:刘旭为)

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